THÔNG TƯ

SỐ 17/1998/TT-BYT NGÀY 19 THÁNG 12 NĂM 1998 CỦA BỘ Y TẾ HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN VIỆC KHÁM CHỮA BỆNH, SỬ DỤNG QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH VÀ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Để thực hiện Điều lệ bảo hiểm y tế ban hành theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13 tháng 8 năm 1998 của Chính phủ, Bộ Y tế hướng dẫn chi tiết việc thực hiện khám, chữa bệnh, sử dụng quỹ khám, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế bắt buộc như sau:

A. HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN KHÁM, CHỮA BỆNH
BẢO HIỂM Y TẾ

I. ĐỐI VỚI NGƯỜI CÓ THẺ BẢO HIỂM Y TẾ

1. Quyền lợi của người có thẻ bảo hiểm y tế

a) Người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám, chữa bệnh ngoại trú, điều trị nội trú được:

- Khám và làm các xét nghiệm, chiếu, chụp X - quang, các thăm dò chức năng phục vụ cho chẩn đoán và điều trị theo chỉ định của Bác sĩ điều trị.

- Cấp thuốc trong danh mục theo quy định của Bộ Y tế ; truyền máu, truyền dịch theo chỉ định của bác sĩ điều trị; sử dụng các vật tư tiêu hao thông dụng, thiết bị y tế phục vụ khám, chữa bệnh.

- Làm các thủ thuật và phẫu thuật.

- Sử dụng giường bệnh.

b) Người có thẻ bảo hiểm y tế được chọn một trong các cơ sở khám, chữa bệnh (khám chữa bệnh) ban đầu thuận lợi tại nơi cư trú hoặc nơi công tác theo hướng dẫn của cơ quan bảo hiểm y tế để được quản lý, chăm sóc sức khoẻ và khám chữa bệnh. Cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu được cơ quan bảo hiểm y tế ghi trên phiếu khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu là cơ sở y tế được cơ quan bảo hiểm y tế ký hợp đồng khám và điều trị ngoại trú cho người có thẻ bảo hiểm y tế, bao gồm: phòng khám đa khoa của bệnh viện hoặc bệnh xá, phòng khám đa khoa khu vực, phòng khám của cơ quan bảo vệ sức khoẻ cán bộ, trạm y tế xã, phường, thị trấn, trạm y tế của cơ quan hoặc doanh nghiệp.

Người có thẻ bảo hiểm y tế có thể đề nghị cơ quan bảo hiểm y tế thay đổi nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu vào cuối mỗi quý.

c) Trong trường hợp cấp cứu, người có thẻ bảo hiểm y tế được điều trị tại bất kỳ cơ sở y tế nào của Nhà nước và được hưởng chế độ bảo hiểm y tế.

d) Khi tình trạng bệnh lý của người có thẻ bảo hiểm y tế vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh, người bệnh được chuyển tuyến điều trị theo quy định của Bộ y tế.

e) Đối với thai sản: người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám, quản lý thai và đẻ tại các cơ sở y tế thuộc trung tâm y tế huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh; trường hợp bệnh lý vượt quá khả năng chuyên môn nơi đăng ký quản lý thai, người bệnh được chuyển tuyến điều trị theo quy định của Bộ Y tế;

Người có thẻ bảo hiểm y tế thực hiện đúng quy định trên được thanh toán viện phí theo chế độ bảo hiểm y tế khi sinh con thứ nhất và thứ hai.

f) Đối với các bệnh xã hội: người có thẻ bảo hiểm y tế điều trị các bệnh lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh được cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán các chi phí cho khám chữa bệnh, trừ chi phí của các loại thuốc chuyên khoa đặc trị đã được ngân sách nhà nước cấp.

g) Đối với tai nạn sinh hoạt: người có thẻ bảo hiểm y tế được thanh toán viện phí theo chế độ bảo hiểm y tế.

h) Người có thẻ bảo hiểm y tế được hưởng chế dộ bảo hiểm y tế khi sử dụng các dịch vụ phục hồi chức năng theo danh mục của Bộ Y tế quy định.

i) Người có thẻ bảo hiểm y tế có quyền khiếu nại với các cơ quan Nhà nước có thẩm quyền khi người sử dụng lao động, cơ quan bảo hiểm y tế, các cơ sở khám chữa bệnh không đảm bảo quyền lợi bảo hiểm y tế.

2. Trách nhiệm của người có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh

a) Xuất trình ngay thẻ bảo hiểm y tế có ảnh hoặc giấy tờ tuỳ thân có ảnh hợp lệ và phiếu khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế còn giá trị sử dụng khi đến khám và điều trị tại cơ sở khám chữa bệnh đã đăng ký và ghi trên phiếu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hoặc cơ sở khám chữa bệnh nơi người bệnh vào điều trị cấp cứu.

b) Xuất trình ngay thẻ bảo hiểm y tế và khám chữa bệnh bảo hiểm y tế như quy định tại tiết a nêu trên và giấy giới thiệu chyển viện của cơ sở y tế khi người bệnh được chuyển đến khám chữa bệnh tại cơ sở y tế khác theo tuyến chuyên môn kỹ thuật do Bộ Y tế quy định.

3. Thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế

a) Người có thẻ bảo hiểm y tế thực hiện đúng các quy định tại điểm 2, mục I, Phần A Thông tư này (khám chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật) được cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí hiện hành, theo nguyên tắc cùng chi trả như sau:

* Cơ quan bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám chưa bệnh cho đối tượng người có công với cách mạng được quy định tại Thông tư Liên tịch số 15/1998/TTLT-BYT-BTC-BLĐTBXH ngày 5 tháng 12 năm1998 của Liên Bộ Y tế - Tài chính - Lao động Thương binh và xã hội.

* Cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán 80% chi phí khám chữa bệnh của người bệnh không thuộc đối tượng người có công với cách mạng, 20% còn lại người bệnh tự trả cho cơ sở khám chữa bệnh. Khi số tiền mà người bệnh tự trả cho các dịch vụ y tế theo chế độ bảo hiểm y tế trong năm đã vượt quá 6 tháng lương tối thiểu, cơ quan bảo hiểm y tế sẽ thanh toán toàn bộ các chi phí khám chữa bệnh tiếp theo trong năm theo chế độ bảo hiểm y tế.

Người bệnh cần lưu giữ toàn bộ chứng từ hợp lệ (như: biên lai thu viện phí theo quy định của Bộ Tài chính, giấy ra viện) của phần chi phí người bệnh tự trả cho cơ sở y tế trong năm để đề nghị cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán khi phần tự trả vượt quá 6 tháng lương tối thiểu.

Nếu người có thẻ bảo hiểm y tế trình thẻ muộn khi đi khám chữa bệnh (trừ trường hợp cấp cứu, hôn mê,...) thì chỉ được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế tại cơ sở khám chữa bệnh kể từ ngày trình thẻ bảo hiểm y tế. Người bệnh phải tự thanh toán với cơ sở khám chữa bệnh các chi phí khám chữa bệnh trước ngày trình thẻ bảo hiểm y tế và được cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán như các trường hợp khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng.

b) Người có thẻ bảo hiểm y tế chỉ được cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán một phần chi phí khám chữa bệnh trong các trường hợp sau:

- Tự chọn thầy thuốc, buồng bệnh, tự chọn các dịch vụ y tế;

- Khám, chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh không theo nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu hoặc tại cơ sở khám chữa bệnh không ký hợp đồng với cơ quan bảo hiểm y tế mà không phải trường hợp cấp cứu hoặc không có giấy giới thiệu chuyển viện phù hợp với tuyến chyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế.

Các trường hợp khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng nêu trên, người bệnh tự thanh toán các chi phí khám chữa bệnh cho cơ sở khám chữa bệnh, lưu giữ toàn bộ chứng từ hợp lệ (đơn thuốc hoặc sổ y bạ, hoá đơn mua thuốc, giấy ra viện, biên lai thu viện phí theo quy định của Bộ Tài chính và các chứng từ khác) làm cơ sở đề nghị cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán một phần chi phí khám chữa bệnh như quy định tại điểm 2, mục II, Phần C Thông tư này.

c) Người có thẻ bảo hiểm y tế không được cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong các trường hợp sau:

- Điều trị bệnh phong;

- Sử dụng thuốc đặc trị (theo danh mục của Bộ Y tế) đã dược ngân sách Nhà nước cấp để điều trị các bệnh như: lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh;

- Dịch vụ kế hoạch hoá gia đình, bao gồm: dùng thuốc tránh thai, đặt dụng cụ tử cung, nạo hút thai, đình sản nam, đình sản nữ, các biện pháp tránh thai khác;

- Phòng và chữa bệnh dại;

- Phòng bệnh, xét nghiệm, chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS, lậu, giang mai;

- Chi phí khám, quản lý thai và đẻ từ con thứ 3 trở đi;

- Tiêm chủng phòng bệnh, điều dưỡng, an dưỡng, khám sức khoẻ (như khám sức khoẻ định kỳ, khám sức khoẻ tuyển lao động...).

- Chỉnh hình thẩm mỹ và tạo hình thẩm mỹ, kính mắt, máy trợ thính, làm chân tay giả, răng giả, ổ khớp nhân tạo, thuỷ tinh thể nhân tạo, van tim nhân tạo;

- Điều trị phục hồi chức năng ngoài danh mục được Bộ Y tế quy định;

- Các bệnh bẩm sinh và dị tật bẩm sinh;

- Bệnh nghề nghiệp;

- Tai nạn lao động (tai nạn trong giờ làm việc, tại nơi làm việc kể cả làm việc ngoài giờ do yêu cầu của người sử dụng lao động; tai nạn ngoài giờ làm việc khi thực hiện công việc theo yêu cầu của người sử dụng lao động; tai nạn trên tuyến đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc);

- Tai nạn giao thông, kể cả di chứng tai nạn giao thông;

- Tai nạn chiến trang;

- Tai nạn do thiên tai;

- Tự tử, cố ý gây thương tích, nghiện chất ma tuý, vi phạm pháp luật;

- Xét nghiệm chẩn đoán thai sớm, điều trị vô sinh, mua thuốc theo yêu cầu riêng của người bệnh, vận chuyển người bệnh, sử dụng thuốc và các phương pháp điều trị dùng trong thử nghiệp lâm sàng, thuốc ngoài danh mục theo quy định của Bộ Y tế, thuốc viện trợ.

II. ĐỐI VỚI CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH

1. Hợp đồng khám chữa bệnh với cơ quan bảo hiểm y tế

Cơ sở khám chữa bệnh có trách nhiệm ký hợp đồng với cơ quan bảo hiểm y tế để khám, chữa bệnh và đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm y tế theo các quy định của Điều lệ bảo hiểm y tế và các quy định của Thông tư này.

2. Tổ chức đón tiếp và hướng dẫn người có thẻ bảo hiểm y tế đến khám, chữa bệnh.

a. Phối hợp với cơ quan bảo hiểm y tế kiểm tra, quản lý thẻ, phiếu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và giấy giới thiệu chuyển viện (nếu là người bệnh chuyển viện) ngay khi người bệnh đến khám, chữa bệnh.

b. Giới thiệu người bệnh đi khám chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế.

c. Trong thời gian người có thẻ bảo hiểm y tế điều trị nội trú, bệnh viện quản lý thẻ của người bệnh và trả lại thẻ khi người bệnh ra viện, chuyển viện. Nếu người bệnh tử vong tại viện, bệnh viện có trách nhiệm giữ lại thẻ để chuyển trả cơ quan bảo hiểm y tế.

3. Thực hiện khám, chữa bệnh cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế.

a. Thực hiện công tác khám chữa bệnh, chỉ định làm các xét nghiệm, các dịch vụ kỹ thuật an toàn, hợp lý, đúng quy định chuyên môn.

b. Chỉ định dùng thuốc, cấp phát thuốc cho người bệnh trong danh mục thuốc theo quy định của Bộ Y tế, không kê đơn thuốc để người bệnh tự mua, nếu kê đơn thuốc theo yêu cầu người bệnh thì phải ghi rõ "theo yêu cầu người bệnh".

c. Đảm bảo cung cấp đủ thuốc, máu, dịch truyền, hoá chất, xét nghiệm, X-quang, thuốc cản quang và vật tư y tế tiêu hao thiết yếu cho người bênh. Khoa Dược bệnh viện đảm bảo cung ứng thuốc đầy đủ kịp thời theo các quy định hiện hành của Bộ Y tế.

d. Khi tiếp nhận người bệnh từ tuyến dưới gửi đến, nếu không cần điều trị nội trú, cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên có trách nhiện cấp phát thuốc điều trị ngoại trú hoặc cho hướng điều trị và chuyển người bệnh về điều trị ở tuyến dưới, không kê đơn thuốc để người bệnh tự mua.

e. Cơ sở khám chữa bệnh tạo điều kiện thuận lợi cho cán bộ cơ quan bảo hiểm y tế thường trực tại cơ sở khám chữa bệnh để thực hiện công tác giám định, tuyên truyền, giải thích về chế độ bảo hiểm y tế; kiểm tra việc bảo đảm quyền lợi của người bệnh bảo hiểm y tế và giải quyết những khiếu nại liên quan đến việc khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế; tham khảo hồ sơ bệnh án và các chứng từ có liên quan đến việc khám chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế.

f. Cơ sở khám chữa bệnh thực hiện việc ghi chép và lập bảng kê chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế kịp thời theo mẫu của bảo hiểm y tế Việt Nam.

g. Cơ sở khám chữa bệnh chịu trách nhiệm tổ chức, theo dõi hoạt động khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, bộ phận thu viện phí chịu trách nhiệm theo dõi, thống kê, thu phần tự trả viện phí của người có thẻ bảo hiểm y tế. Cơ sở khám chữa bệnh cấp biên lai thu việc phí theo quy định của Bộ Tài chính cho người bệnh.

Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và Y tế các ngành có trách nhiệm chỉ đạo các cơ sở khám, chữa bệnh trực thuộc thực hiện khám chữa bệnh và đảm bảo quyền lợi cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế, đồng thời chỉ đạo các cơ sở y tế trực thuộc tăng cường các biện pháp chống lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế, chỉ định làm các xét nghiệp, các dịch vụ kỹ thuật, sử dụng thuốc điều trị hợp lý, an toàn, hiệu quả, tiết kiệm.

Sở Y tế chịu trách nhiệm giải quyết theo thẩm quyền các sai phạm của cơ sở y tế trực thuộc trong việc thực hiện khám chữa bệnh cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế.

III. ĐỐI VỚI CƠ QUAN BẢO HIỂM Y TẾ

1. Hướng dẫn người có thẻ bảo hiểm y tế chọn nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu thuận tiện.

2. Ký hợp đồng và phối hợp thực hiện đúng hợp đồng với các cơ sở khám chữa bệnh hợp pháp để khám chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế.

3. Cung cấp các biểu mẫu, hướng dẫn cơ sở khám chữa bệnh ghi chép, thống kê chi phí khám chữa bệnh của người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế.

4. Cung cấp số liệu về số thẻ đăng ký khám chữa bệnh và xác định quỹ khám chữa bệnh ngoại trú, nội trú của cơ sở khám chữa bệnh.

5. Phối hợp với cơ sở khám chữa bệnh kiểm tra các giấy tờ cần thiết mà người có thẻ bảo hiểm y tế cần xuất trình khi đến khám chữa bệnh và giải quyết những khiếu nại liên quan đến quyền lợi của người có thẻ bảo hiểm y tế khi đến khám chữa bệnh.

6. Tham khảo hồ sơ, bệnh án, tài liệu liên quan đến việc khám chữa bệnh và thanh toán của người bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh để giám định, kiểm tra nhằm đảm bảo quyền lợi cho người bệnh bảo hiểm y tế và có cơ sở thanh quyết toán với cơ sở khám chữa bệnh.

7. Từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh không đúng quy định của Điều lệ bảo hiểm y tế và các quy định của Thông tư này hoặc không đúng với các điều khoản ghi trong hợp đồng khám chứa bệnh bảo hiểm y tế giữa cơ quan bảo hiểm y tế với cơ sở khám chữa bệnh; phát hiện các trường hợp lạm dụng thẻ bảo hiểm y tế, lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế và giải quyết theo thẩm quyền.

8. Thực hiện việc thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh của người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế với cơ sở khám chữa bệnh đúng quy định, đúng kỳ hạn.

9. Hướng dẫn và thanh toán trực tiếp cho người bệnh tại cơ quan bảo hiểm y tế kịp thời, đúng quy định.

Cơ quan bảo hiểm y tế cấp tỉnh định kỳ (hàng quý hoặc sau mỗi kỳ quyết toán) báo cáo Sở y tế về tình hình sử dụng quỹ khám chữa bệnh tại địa phương, đánh giá việc đảm bảo quyền lợi của người có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh, kiến nghị các biện pháp để đảm bảo quyền lợi người bệnh, chống lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế và cân đối quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại địa phương.

B. SỬ DỤNG QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

I. PHÂN BỔ QUỸ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ.

Chi khám chữa bệnh của hệ thống Bảo hiểm Y tế Việt Nam bằng 91,5% số tiền đóng bảo hiểm y tế thực thu được sử dụng hàng năm, trong đó:

1. Dành 5% lập quỹ dự phòng khám chữa bệnh.

2. Dành 86,5% lập quỹ khám chữa bệnh. Tổng kinh phí 86,5% này được phân bổ như sau:

- 5% chi cho chăm sóc sức khoẻ ban đầu;

- 45% chi cho khám, chữa bệnh ngoại trú;

- 50% dành cho điều trị nội trú.

II. SỬ DỤNG KINH PHÍ DÀNH CHO CHĂM SÓC SỨC KHOẺ BAN ĐẦU

1. Đơn vị có y tế cơ quan được cơ quan bảo hiểm y tế chuyển 5% của quỹ khám chữa bệnh tính trên số tiền đóng bảo hiểm y tế của đơn vị để mua thuốc và dụng cụ, vật tư y tế phục vụ hoạt động chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho người có thẻ bảo hiểm y tế của đơn vị. Đơn vị có y tế cơ quan chịu trách nhiệm quản lý và sử dụng nguồn kinh phí này đúng mục đích, đúng chế độ tài chính hiện hành và quyết toán với cơ quan tài chính cấp trên của đơn vị, đồng htời báo cáo cho cơ quan bảo hiểm y tế.

2. Danh mục thuốc sử dụng tại y tế cơ quan theo chế độ bảo hiểm y tế chỉ bao gồm những thuốc trong danh mục thuốc thiết yếu theo quy định của Bộ Y tế.

III. SỬ DỤNG QUỸ KHÁM, CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ

1. Quỹ khám chữa bệnh ngoại trú của cơ sở y tế khám chữa bệnh ban đầu bằng 45% của quỹ khám chữa bệnh tính trên tổng số tiền đóng bảo hiểm y tế của những người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại cơ sở y tế đó.

2. Quỹ khám chữa bệnh ngoại trú của cơ sở khám chữa bệnh ban đầu để thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú, kể cả chi phí khám chữa bệnh ngoại trú ở tuyến trên.

Cơ quan bảo hiểm y tế quyết toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú theo giá viện phí hiện hành nhưng tổng số tiền quyết toán không vượt quá quỹ khám chữa bệnh ngoại trú của cơ sở y tế đó.

Đối với các cơ sở khám chữa bệnh thiếu hụt quỹ ngoại trú do có ít số thẻ đăng ký khám chữa bệnh ban đầu nhưng có nhiều người bệnh mãn tính, bệnh nặng có chi phí khám chữa bệnh ngoại trú lớn, cơ quan bảo hiểm y tế sẽ xem xét khả năng cân đối của quỹ khám chữa bệnh ngoại trú tại địa phương để thanh toán phần chi phí vượt quỹ.

3. Các trung tâm y tế huyện có thể trích một phần kinh phí từ quỹ khám chữa bệnh ngoại trú mua thuốc thiết yếu và vật tư y tế thông dụng cấp cho trạm y tế xã để chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho người có thẻ bảo hiểm y tế tại trạm y tế xã; phần kinh phí còn lại sử dụng cho khám chữa bệnh ngoại trú tại trung tâm y tế hoặc tại các cơ sở y tế tuyến trên. Trung tâm y tế có trách nhiệm quản lý, phân bổ quỹ khám chữa bệnh ngoại trú cho các cơ sở y tế trực thuộc và quyết toán phần kinh phí này với cơ quan bảo hiểm y tế.

4. Khi người bệnh phải chuyển lên tuyến trên để khám và điều trị ngoại trú:

- Cơ sở khám, chữa bệnh tuyến trên được cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán các chi phí khám chữa bệnh ngoại trú của người bệnh chuyển đến ngoài quỹ khám chữa bệnh ngoại trú của mình.

- Các bệnh viện, viện không có quỹ khám chữa bệnh ngoại trú thì chi phí khám chữa bệnh ngoại trú được thanh toán theo giá viện phí hiện hành.

Cơ quan bảo hiểm y tế sẽ tính toàn bộ chi phí này vào chi phí khám chữa bệnh ngoại trú của cơ sở y tế nơi người bệnh bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu.

5. Cuối năm, cơ quan bảo hiểm y tế cấp tỉnh có thể căn cứ vào khả năng cân đối quỹ khám chữa bệnh ngoại trú của các cơ sở khám chữa bệnh tại địa phương để thực hiện điều tiết quỹ khám chữa bệnh ngoại trú cho các cơ sở khám chữa bệnh trong tỉnh bị thâm hụt quỹ khám chữa bệnh ngoại trú.

IV. SỬ DỤNG QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH NỘI TRÚ

1. Quỹ khám chữa bệnh nội trú dùng để thanh toán chi phí khám chữa bệnh nội trú của người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế. Cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán chi phí điều trị nội trú cho bệnh viện căn cứ giá viện phí hiện hành, nhưng tổng quyết toán của từng khoa, phòng không vượt quá trần thanh toán chi phí điều trị nội trú tính cho từng khoa, phòng của bệnh viện. Phần chi phí khám chữa bệnh nội trú vượt trần sẽ được cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán vào kỳ quyết toán cuối năm nếu quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại địa phương còn khả năng cân đối.

2. Trần thanh toán chi phí điều trị nội trú (t) của mỗi khoa, phòng được tính bằng chi phí bình quân (m) một đợt điều trị nội trú năm trước của người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế theo giá viện phí áp dụng cho từng loại khoa, phòng nhân với tổng số người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế điều trị nội trú tại khoa, phòng đã ra viện (n) trong kỳ quyết toán nhân với hệ số điều chỉnh (k) cho từng thời kỳ.

t = m . n . k

Chi phí bình quân (m) một đợt điều trị nội trú năm trước của người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế tính theo giá viện phí áp dụng cho từng loại khoa, phòng được xác định như sau:

m = a/b

Trong đó:

a = tổng chi phí khám chữa bệnh nội trú của người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế tính theo giá viện phí tại khoa, phòng năm trước.

b = tổng số người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế điều trị tại khoa, phòng ra viện năm trước.

3. Hệ số k dùng để điều chỉnh trần thanh toán chi phí khám chữa bệnh nội trú cho phù hợp với chi phí khám chữa bệnh thực tế và biến động giá thuốc, vật tư y tế ở từng thời kỳ và do Hội đồng quản lý bảo hiểm y tế Việt Nam thông qua, Bộ Y tế phê duyệt. Hệ số k áp dụng từ ngày 01 tháng 01 năm 1999 bằng 1,1.

4. Trường hợp đặc biệt, vì những nguyên nhân khách quan (nhiều người bệnh nặng có chi phí điều trị lớn) mà chi phí điều trị nội trú vượt quá trần thanh toán, bệnh viện và cơ quan bảo hiểm y tế cùng phối hợp bàn bạc và xem xét cụ thể phần vượt trần này.

C. THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

I. THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH GIỮA CƠ QUAN BẢO HIỂM Y TẾ VÀ CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH

1. Cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh với cơ sở khám chữa bệnh trên cơ sở hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với các trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật, quy định tại tiết a, điểm 3, mục I, Phần A Thông tư này.

2. Chi phí khám chữa bệnh của người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế được xác định theo Bảng giá viện phí hiện hành do cấp có thẩm quyền phê duyệt; giá thuốc, máu, dịch truyền theo giá mua của cơ sở khám chữa bệnh theo quy định của Bộ Y tế.

3. Cơ quan bảo hiểm y tế có trách nhiệm ứng trước cho cơ sở khám chữa bệnh một khoản kinh phí ít nhất bằng 70% số tiền chi cho khám chữa bệnh đã được quyết toán của kỳ trước. Sau khi quyết toán, cơ quan bảo hiểm y tế chuyển trả đủ số tiền còn lại và thực hiện việc tạm ứng quý sau.

4. Chi phí khám, chữa bệnh của người có thẻ bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh ngoại tỉnh được cơ quan bảo hiểm y tế nơi người bệnh đến khám, chữa bệnh giám định, chi trả hộ. Phần kinh phí này được thanh toán theo phương thức đa tuyến. Tổng Giám đốc bảo hiểm y tế Việt Nam hướng dẫn chi tiết các thủ tục để thực hiện thanh toán đa tuyến.

5. Để tạo điều kiện thuận lợi cho công tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại y tế cơ sở và giảm bớt khó khăn cho người có thẻ bảo hiểm y tế cư trú tại các xã vùng cao, phương thức cùng chi trả quy định tại tiết a, điểm 3, mục I, Phần A Thông tư này chỉ thực hiện tại các cơ sở khám chữa bệnh từ phòng khám đa khoa khu vực trở lên và không áp dụng đối với người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế cư trú tại xã được Uỷ ban Dân tộc và Miền núi quy định là các xã vùng cao.

6. Chi phí khám, chữa bệnh của người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế có thể được thanh toán cho các cơ sở khám chữa bệnh bằng các phương thức khác sau khi có sự thoả thuận giữa cơ sở khám chữa bệnh với cơ quan bảo hiểm y tế và được Bộ Y tế đồng ý theo nguyên tắc đảm bảo quyền lợi cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế và cân đối thu chi quỹ bảo hiểm y tế.

II. THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH GIỮA CƠ QUAN bảo hiểm y tế VÀ NGƯỜI BỆNH CÓ THẺ BẢO HIỂM Y TẾ

1. Khi người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám, chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật đã quy định tại điểm 2, mục I, Phần A Thông tư này và khi số tiền tự trả trong năm đã vượt 6 tháng lương tối thiểu thì cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán cho người bệnh phần chi phí cùng trả tiếp theo mà người bệnh đã tự trả cho cơ sở khám chữa bệnh trong năm đó.

2. Đối với các trường hợp khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng quy định tại tiết b, điểm 3, mục I, Phần A Thông tư này, cơ quan bảo hiểm y tế căn cứ và chẩn đoán, kỹ thuật điều trị đã thực hiện cho người bệnh để xác định tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế, làm cơ sở thanh toán cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế một phần chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí tại tuyến chuyên môn kỹ thuật đó như sau:

- Cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế khám, chữa bệnh theo yêu cầu riêng 80% chi phí khám chữa bệnh thực tế theo giá viện phí hiện hành nhưng tối đa không quá 80% chi phí khám chữa bệnh bình quân của tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp; 20% còn lại được tính là phần tự trả của người bệnh để thanh toán khi phần tự trả trong năm đã vượt quá 6 tháng lương tối thiểu.

- Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế thuộc đối tượng người có công với cách mạng nếu khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng được cơ quan bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh thực tế theo giá viện phí hiện hành nhưng tối đa không vượt quá chi phí khám chữa bệnh bình quân của tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp theo quy định của Bộ Y tế.

- Sau mỗi năm, trên cơ sở báo cáo thống kê và quyết toán năm của cơ quan bảo hiểm y tế đã dược cấp có thẩm quyền phê duyệt, bảo hiểm y tế Việt Nam lập báo cáo chi phí khám chữa bệnh bình quân của từng tuyến chuyên môn kỹ thuật, thông qua Hội đồng quản lý bảo hiểm y tế Việt Nam, trình Bộ Y tế phê duyệt để áp dụng thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế khám, chữa bệnh theo yêu cầu riêng trong năm kế tiếp.

Chi phí khám chữa bệnh bình quân của các tuyến chuyên môn kỹ thuật, áp dụng thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng trong năm 1999 được quy định tại phụ lục kèm theo Thông tư này.

D. ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH

1 Thông tư này có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 01 năm1999. Những quy định trước đây trái với quy định tại Thông tư này đều bãi bỏ.

2. Bộ Y tế giao cho Bảo hiểm y tế Việt Nam, Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Y tế thuộc các Bộ, ngành có trách nhiệm chỉ đạo các dơn vị trực thuộc thực hiện các quy định tại Thông tư này.

Trong quá trình thực hiện, nếu có khó khăn, vướng mắc, các đơn vị, địa phương cần phản ánh kịp thời về Bộ y tế (Vụ Điều trị) để nghiên cứu xem xét bổ sung, sửa đổi cho phù hợp.

PHỤ LỤC

MỨC CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BÌNH QUÂN NĂM 1999
TẠI CÁC TUYẾN CHYÊN MÔN KỸ THUẬT, ÁP DỤNG THANH TOÁN CHO NGƯỜI CÓ THẺ BẢO HIỂM Y TẾ KHÁM CHỮA BỆNH THEO YÊU CẦU RIÊNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 17/1998/TT-BYT ngày 19/12/1998)

a) Chi phí bình quân cho một lần khám bệnh, cấp thuốc

b) Chi phí bình quân cho một đợt điều trị nội trú